Auditoria de Prontuários: 5 Erros Comuns que Geram Processos

O prontuário do paciente é sua principal peça de defesa em um processo judicial ou ético-profissional. Um prontuário bem feito narra a história do cuidado prestado, enquanto um prontuário falho abre brechas para alegações de negligência. Uma auditoria interna pode revelar riscos ocultos.

Os 5 Erros Mais Perigosos:

• 1. Registros Incompletos ou Apressados: Anotações como "paciente está bem" ou "segue em observação" não têm valor legal. É preciso descrever o estado clínico, os sinais vitais, as queixas e o plano terapêutico de forma detalhada.
• 2. Falta de Registro de Orientações: Não registrar que o paciente foi orientado sobre riscos, alternativas, dieta ou a importância de retornar para uma reavaliação é uma falha grave. Se não está escrito, para a justiça, não aconteceu.
• 3. Rasuras ou Alterações Indevidas: Em prontuários físicos, rasurar é proibido. Em prontuários eletrônicos, qualquer alteração deixa um rastro digital. Modificar um registro após um evento adverso é um erro gravíssimo com consequências severas.
• 4. Ausência de Data e Hora: Cada registro, cada evolução, cada prescrição deve ter data e hora exatas. A cronologia dos fatos é fundamental em uma análise de caso.
• 5. Linguagem Ambígua ou Subjetiva: Evite usar abreviações não padronizadas, gírias ou termos que possam ter dupla interpretação. O prontuário deve ser claro e objetivo para qualquer profissional que o leia.

Realizar auditorias periódicas nos prontuários, seja com uma consultoria externa ou através de protocolos internos, é uma das ações preventivas mais eficazes para a segurança jurídica do médico e da instituição de saúde.